Острые бредовые и аффективно-бредовые состояния

Категория: Прочие

Острые бредовые и аффективно-бредовые приступы относятся к острым психотическим состояниям, или острым психозам. Они встречаются при самых разнообразных психических заболеваниях, таких как шизофрения, эпилепсия, алкоголизм, прогрессивный паралич. Острые психозы могут развиваться спустя много лет после черепно-мозговой травмы или представлять собой реактивное состояние. Кроме того, они могут возникнуть при различных соматических и инфекционных болезнях (как симптоматический психоз), при органических и сосудистых заболеваниях головного мозга, а также после хирургического вмешательства. В группу острых бредовых состояний входят острый галлюциноз, острый синдром Кандинского — Клерамбо, острое паранойяльное состояние, острое бредовое состояние. К основным эффективно-бредовым состояниям относятся депрессивно-параноидное и острые парафренные состояния.
Все эти психотические приступы характеризуются чрезвычайно яркой клинической картиной и наряду с определенными различиями имеют общие черты. Как для любого острого психоза, для них характерны выраженность продуктивных расстройств; подвижность и переменчивость клинических проявлений, а также (в большинстве случаев) кратковременность и обратимость психических нарушений.
При всех острых бредовых и аффективно-бредовых состояниях у больных наблюдаются такие психопатологические симптомы, как измененный аффект, различные виды бреда, галлюцинации. Внешне болезнь выражается в дезорганизации поведения больного, речевом и двигательном возбуждении, сопровождается - страхом, тревогой, растерянностью, недоумением, нарушением ориентировки.
Развитию острого психоза часто предшествуют такие провоцирующие моменты, как психическая травма, острые инфекции (грипп, ангина), алкогольные эксцессы, длительное злоупотребление пребыванием на солнце (во время отдыха на юге), а у женщин — роды, аборты.
Начинаются острые психотические состояния, как правило, с расстройств сна вплоть до полной бессонницы. К ним часто присоединяются нарушения аппетита, головные боли, неприятные ощущения в различных частях тела. Затем становятся заметны изменения аффекта на фоне астенических расстройств; больные быстро устают, легко раздражаются, становятся несобранными. Настроение резко колеблется без всяких причин. При этом в целом оно может быть или приподнятым, или, что гораздо чаще, пониженным. Больные выглядят задумчивыми, нерешительными, с трудом и неполностью справляются с привычной для них деятельностью. В дальнейшем присоединяются смутное ощущение тревоги, сознание того, что с ними «что-то происходит», страх сойти с ума.
При развитии полной картины острого психоза больной целиком охвачен психотическими переживаниями, и в клинической картине налицо бредовые идеи, слуховые галлюцинации: психические автоматизмы, причем все эти феномены меняются, по интенсивности, чередуются, сочетаются друг с другом, сосуществуют, переплетаясь между собой. Находящийся в таком состоянии больной не понимает смысла происходящего, не ищет ему объяснения.
Чем сильнее острота приступа, тем динамичнее, подвижнее его клиническая картина, тем сильнее выражены растерянность, недоумение, дезориентированность больного. На высоте приступа развивается острый образный бред, больной полон страха, тревожного ожидания какой-то беды, катастрофы, считает, что все вокруг изменилось, что ведется непонятная игра, т. е. вся окружающая обстановка воспринимается по-бредовому. Лица окружающих меняются, незнакомых больной принимает за знакомых или родных, знакомых считает незнакомыми, все для него меняется как в калейдоскопе. Выражен бред значения, когда все окружающее для больного имеет особый, часто угрожающий смысл. Бредовые идеи разнообразны по содержанию, несистематизированы, образно конкретны. Чаще всего это идеи преследования, физического уничтожения, отравления, огрубления.
Мышление больных непоследовательно, - отрывочно, поведение определяется остротой психотического состояния, содержанием галлюцинаторно-бредовых переживаний и их чрезвычайной актуальностью. В большинстве случаев при острых психозах больные аффективно напряжены, насторожены, злобны; их ни на минуту не оставляет ощущение нависшей угрозы, они всюду видят опасность, врагов, готовых их уничтожить, внезапно пытаются бежать, наносят повреждения себе, нападают на окружающих.
Описанные проявления острого психоза временами ослабевают, чтобы затем вспыхнуть вновь с еще большей силой. Усиление проявлений психопатологических расстройств нередко наблюдается в вечернее и ночное время.
Угасание расстройств при острых психозах (под влиянием лечения или спонтанно) происходит обычно в порядке, обратном описанному: исчезает чувственный бред, а с ним растерянность и тревога; восстанавливается ориентировка, какое-то время сохраняются аффективные, расстройства, затем некоторое время остаются явления астении. У больных появляется критическое отношение к перенесенному состоянию, они понимают, что были больны, что все переживания имели болезненный характер. Иногда после острого психотического состояния при нормализации всей психической деятельности больные наряду с осознанием факта болезни, продолжают считать, что раньше их преследовали, хотели убить и т. д. Это явление резидуального, или «остаточного» бреда обычно вскоре внезапно исчезает и сопровождается восстановлением полной критики.
При некоторых заболеваниях вслед за перенесенным острым приступом у больных довольно продолжительное время наблюдаются аффективные расстройства в виде астенических депрессий. При этом больные не всегда говорят о плохом или пониженном настроении: чаще они жалуются на усталость, разбитость, нежелание что-либо делать; больные раздражительны, обидчивы. Чаще всего такой «депрессивный след» тянется за острым приступом шизофрении.
Изменения аффекта, галлюцинации и бред при каждом из указанных (остром, бредовом или аффективно-бредовом состоянии различны как по выраженности, так и по природе.
Ведущее место в клинической картине острого галлюциноза занимают слуховые галлюцинации. Больные могут слышать один, два или множество голосов. Содержание словесных галлюцинаций непрестанно меняется. Голоса то переговариваются, обсуждая все действия больного, то обращаются к нему самому, они то усиливаются до крика, то ослабевают до шепота. Это разнообразные обвиненияи упреки,оскорбления, циничная брань. Нередко больные слышат дружественные и враждебные голоса, которые спорят между собой; общий тон их, однако, остается крайне неприятным для больного, они сулят ему опасность, жестокую расправу, неминуемую гибель.
Если в начале психоза появление слуховых обманов у самого больного вызывает удивление, любопытство, то при развившемся галлюцинозе преобладает аффект напряженной тревоги, страха. Вольные спасаются бегством, прибегают к отчаянной самообороне, обращаются к органам власти, пытаются покончить с собой. Во многих случаях в дальнейшем характер галлюциноза меняется: он становится императивным, т. е. повелительным. Больной слышит запреты есть, спать, говорить, делать что-либо еще или же приказы выполнять какие-то действия — от самых нелепых движений до ужасающих преступлений и самоубийства. Галлюцинаторное возбуждение у больных может смениться относительным успокоением с внешне упорядоченным поведением, маскирующим психоз, создающим ложное представление об улучшении состояния. Об этом необходимо помнить, так как большая часть внезапных опасных действий и агрессивных актов совершается больными именно под влиянием императивных слуховых галлюцинаций.
Для острого синдрома Кандинского-Клерамбо характерно сочетание псевдогаллюцинаций, бреда воздействия и явлений психического автоматизма на фоне аффекта страха и чувства растерянности. В некоторых случаях в картине острого синдрома Кандинского-Клерамбо преобладают слуховые псевдогаллюцинации, которые, подобно истинным галлюцинациям, могут быть комментирующими и императивными, представлять собой мужские, женские, детские голоса, принадлежащие знакомым и незнакомым. Вообще же в структуру этого синдрома могут входить не только слуховые псевдогаллюцинации, но и зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные и т. д. Все они по проявлениям сходны с аналогичными истинными галлюцинациями, но для них характерна «сделанность».
Бред воздействия обычно связал с бредом преследования и чрезвычайно разнообразен по содержанию: Преследователи неотступно следят за больным и воздействуют на него с помощью особых сил, начиная от колдовства и гипноза и кончая радиацией, лучами лазера и т. д.
Психические автоматизмы — «сделанные» мысли, ощущения, движения, возникающие, по убеждению больного, под влиянием той или иной чуждой для него внешней силы. Различают идеаторные автоматизмы — результат мнимого воздействия на процессы мышления и другие формы психической деятельности; автоматизмы сенсорные — всевозможные, крайне неприятные ощущению, якобы вызванные некоей внешней силой, а также моторные автоматизмы — расстройства, при которых больные убеждены, что кто-то ими управляет, что их движения и действия совершаются помимо их воли под влиянием воздействия извне.
В одних случаях острого синдрома Кандинского-Клерамбо явлениия психического автоматизма представлены преимущественно идеаторными автоматизмами: больные чувствуют, что за ними следят на расстоянии, они постоянно доступны наблюдению и никуда не могут от него скрыться; более того, преследователям становятся известны все их мысли и затаенные намерения, они отнимают у них мысли, память, настроение и навязывают им свои. В других случаях резко выражены все виды психического автоматизма — больной чувствует себя целиком управляемым, убежден, что находится во власти чужой воли. Его преследователи мучают его всеми способами: читают мысли, создают плохое настроение, отнимают сон, показывают непристойные сцены, распространяют отвратительные запахи, воздействуют токами, вызывают боли в суставах, заставляют по многу раз садиться и вставать, нецензурно браниться и т. п.
При остром паранойяльном состоянии наряду с аффективным напряжением, тревогой, элементами бреда значения быстро развивается интерпретативный бред с тенденцией к систематизации. Содержание паранойяльного бреда может отражать все человеческие чувства, страсти, желания, опасения. Это может быть бред ревности, любовный бред (убежденность в чувстве любви к больному со стороны какого-либо лица, нередко занимающего более высокое положение), бред преследования, отравления, ущерба, ипохондрический бред (убежденность больных в том, что они страдают неизлечимым заболеванием), бред изобретательства, высокого происхождения и т. д. Острый паранойяльный бред возникает как приступ, словно «озарение», «внезапная мысль». Галлюцинаций и психических автоматизмов, как правило, не отмечается или они весьма скудны. Для развернутой формы острого бредового и аффективно-бредовых синдромов характерен острый чувственный (образный) - бред, сопровождающийся растерянностью, ярким аффектом, вербальными иллюзиями, галлюцинациями, ложными узнаваниями, бредом инсценировки.
По своему содержанию образный бред неодинаков. В одних случаях (при остром параноиде) он имеет конкретное содержание: больному кажется, что его преследует шайка бандитов, его намерены убить, ограбить; каждый жест, поступок окружающих свидетельствует о сговоре, таит в себе угрозу, подготовку к нападению.
Придепрессивно-параноидных состояниях содержание бреда неразрывно связано с депрессивным аффектом: больным представляется, что их родители, дети, друзья стали объектами преследования, на них готовится покушение, они виновны во всеобщих бедах и т. д. Больные в тревоге мечутся, слышат, как все вокруг осуждают их, проклинают, готовят страшную казнь; им кажется, что они в тюрьме, в суде или еще где-то, где происходит дознание, производятся эксперименты, окружающие, в их представлении, притворяются больными, врачами и т. д. Для депрессивно-параноидных состояний особенно характерно стремление к попыткам самоубийства, в тем числе и расширенного, с целью спасти себя и близких от мучений, неминуемой гибели и пр.
При острых парафренных состояниях содержание образного бреда фантастическое: больной наделен особыми способностями, в связи с чем в отделении его проверяют, готовят к высокой, необыкновенной миссии, так как от него зависят судьбы мира. Вольной замечает, что вокруг происходит борьба добрых и злых сил, сам он находится в центре борьбы; одни ему сочувствуют; всячески стараются помочь, другие, напротив, хотят его уничтожить. Борьба двух начал развертывается не только в отделении, но и во всем мире, весь мир раскололся на две части и больной является главным действующим лицом. Аффективные нарушения при остром парафренном состоянии проявляются в широком диапазоне — от восторженно-экстатического возбуждения до депрессии со страхом и ощущением мировой катастрофы. Наряду с этими расстройствами острому парафренному состоянию очень часто бывают свойственны яркие, образные проявления синдрома психического автоматизма.
Из всего сказанного очевидно, что острые приступы при психических заболеваниях характеризуются нарушением поведения больных, которые оказываются не в состоянии управлять своими поступками.
В связи с этим на высоте психоза больным свойственны нецеленаправленность, хаотичность возбуждения, импульсивные - неожиданные разрушительные действия то с агрессией по отношению к мнимым преследователям, то с аутоагрессией вплоть до попыток к самоубийству под влиянием галлюцинации или бреда и т. д. Следует помнить: больной в состоянии острого психоза опасен для самого себя и окружающих! Острые галлюцинаторно-бредовые состояния требуют срочного проведения мер по уходу и надзору за больным, а также неотложного лечения.
Главная задача медицинского работника при оказании первой помощи возбужденному больному состоит в обеспечении безопасности больного и окружающих его людей. Трудности оказания первой помощи, зачастую усугубляются тем, что заболевание обычно начинается ночью и. нередко достигает наивысшего развития в течение нескольких часов. Родные больного, окружающие не всегда правильно оценивают начинающееся заболевание, не учитывают возможных последствий. Иногда остро заболевший больной вызывает страх и панику. Кроме того, условия оказания неотложной психиатрической помощи часто бывают самыми разнообразными и сложными (на улице, в поезде, на работе и т. д.). Даже в психиатрической больнице, где имеются специально оборудованные помещения и опытный, хорошо подготовленный персонал, уход за больным острым психозом представляет большие трудности.
Вызванный к возбужденному больному медицинский работник обязан определить характер психического расстройства и, не теряя времени, приступить к оказанию помощи. Прежде всего необходимо устранить обстановку растерянности, паники или нездорового любопытства вокруг заболевшего. Больного нужно немедленно изолировать в отдельном помещении. Из комнаты, где он находится, надо удалить всех людей, оставив только тех, которые могут быть полезными. Все колющие и режущие предметы должны быть вне пределов досягаемости больного. Нужно обеспечить непрерывное наблюдение за больным, привлечь для этого окружающих, тщательно их проинструктировав. Не следует привлекать многих людей, так как это приводит к суете. Обычно достаточно 3—4 лиц, а при большой физической силе больного или при резком его возбуждении число их можно увеличить до 5—6.
Наблюдающие должны находиться, рядом с больным, чтобы своевременно пресечь попытку побега, нападения или самоубийства. Каждый из присутствующих должен четко знать свои обязанности. При этом по мере возможности необходимо стараться не демонстрировать больному, что он опасен, что его усиленно охраняют. Окружающие ни в коем случае не должны проявлять страха перед больным; отношение к нему должно быть заботливым, спокойным, но в то же время твердым и решительным.
Учитывая возможность контакта с больным, надо, приняв все меры предосторожности, попытаться его успокоить. Не следует настойчива выспрашивать больного о характере его переживаний, так как клиническая картина бывает и без того обычно достаточно ясна, а лишние расспросы раздражают больного, усиливают тревогу. Не следует также вступать с больным в споры, доказывая неправильность его бредовых утверждений, так как это совершенно бесполезно. Лучше всего попробовать спокойно объяснить больному, что его волнение носит болезненный характер, что он сейчас болен. При этом по возможности не следует скрывать необходимости стационирования. Однако в тех случаях, когда известие о предстоящей госпитализации может вызвать отрицательную реакцию, лучше прибегнуть к уклончивым объяснениям, сообщить, например, больному, что он направляется на консультацию, в лабораторию для сдачи анализов и т. п. Затем при первой возможности следует начать медакаментозное купирование возбуждения.
Возбужденных больных трудно уговорить принять, лекарство. Они его выплевывают, а при использовании силы могут поперхнуться. Поэтому лекарственные смеси лучше вводить через клизму или внутримышечно.
В первом случае следует, удерживая больного, повернуть его на бок, подвести согнутые в коленях ноги к животу и ввести содержимое клизмы. После этого нужно на несколько минут плотно сжать ягодицы больного, чтобы он не выпустил лекарственную смесь. Раньше вводимые в клизмах лекарственные смеси применялись достаточно часто. Обычно через несколько часов действие лекарств прекращалось и возбуждение вновь нарастало, что требовало повторного введения в клизме или внутрь смеси Краснушкина или микстуры Равкина с мединалом (30—50 мл). В настоящее время в связи с широким использованием, психотропных средств эти способы купирования острых галлюцинаторно-бредовых состояний применяются редко. Тем не менее они не утратили значения в случаях, когда по соматическим противопоказаниям невозможно проведение интенсивной психофармакотерапии, а также при отсутствии нейролептиков.
Наиболее распространенный метод лечения острых галлюцинаторное бредовых состояний — внутримышечное введение аминазина (2—4 мл 2,5% раствора). Не менее эффективен тизерцин (2—4 мл 2,5% раствора), при помощи которого удается быстрее достигнуть успокоения, обычно сопровождающегося выраженной сонливостью. При стойком бредовом возбуждении вводят 3—5 мл 0,2% раствора трифтазина, в случае необходимости его сочетают с аминазином. Если в клинической картине преобладают вербальный галлюциноз и явления психического автоматизма, помимо аминазина можно ввести 2—3 мл 0,5 % раствора галоперидола. При депрессивно-параноидных состояниях аминазин лучше не назначать, так как он обладает способностью усиливать депрессию. В этих случаях применяют тизерцин, хлорпротиксен (2—4 мл 2,5% раствора), триптизол (4—8 мл 1% раствора). Важно, помнить, что наступившее под влиянием однократного или повторного введения фармакологических средств успокоение больного носит временный характер и с прекращением действия препарата возбуждение возникает с прежней силой. Иногда успокоение длится много часов и даже дней, а затем вновь сменяется внезапным возбуждением. Серьезную ошибку допускают те медицинские работники, которые успокоение больного принимают за выздоровление.
Успокоение больного ни в коем случае не должно усыплять бдительности медицинского персонала — весь комплекс мероприятий по надзору за больным необходимо осуществлять с прежней тщательностью. Больного ни на минуту нельзя оставлять без наблюдения! Можно, несколько ослабить силу удержания или прекратить его, но лица, оказывающие помощь, должны находиться на своих местах непосредственной близости от больного.
Больные в состоянии острого галлюцинаторно-бредового психоза, находящиеся в стационарах, требуют особого надзора. Именно у этих больных, как уже неоднократно подчеркивалось, чаще всего обнаруживаются тенденции к самоубийству, самоповреждению, агрессии по отношению к окружающим, стремление к побегу. Больные с бредом отравления и ипохондрическим бредом под влиянием обонятельного, а также императивного галлюциноза могут отказываться от еды, сопротивляться кормлению. Таких больных помещают в наблюдательную палату, где они всегда находятся на виду у обслуживающего персонала. В дальнейшем, когда исчезнут острые расстройства и отпадет необходимость особого надзора, все же нужно внимательно следить за их психическим состоянием, так как депрессивные расстройства, которые могут быть даже мало выраженными, всегда таят в себе опасность суицида.